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例如謝小姐購買的實支傷害醫療險保額3萬元,若以健保身分就醫,那麼在健保給付以外的自費部分,包括推拿費、藥膏、貼布、掛號費、藥材,保險公司就會限定單次事故最高理賠3 ...
身體不適、扭傷、挫傷、腰痛、骨折等,除了看西醫,很多民眾也會選擇到中醫診所推拿、針灸、熱敷,甚至還會在醫生推薦下買一些高貴藥材補身體,到底這些在中醫診所進行的醫療行為,哪些狀況商業保險會賠?哪些又不賠呢?中國信託人壽契約部協理張集堯表示,到中醫看診通常沒有住院,只是單純接受治療,而在商業保險中,只有實支實付型的傷害醫療險針對「不住院、門診治療」予以理賠。
保戶若習慣到中醫就診,又想日後順利申請到實支傷害醫療險理賠金,張集堯與磐石保經行銷經理黃月女提醒,到中醫就診時最好把握以下4個原則。
要獲得傷害醫療險理賠,第1個原則就是必須符合「非疾病、外來、突發」事故所引起的傷害,但有時民眾分不清楚究竟是疾病引起,還是非疾病引起,像常見的椎間盤突出,有可能是因疾病性退化引起,也可能是外力引起,這就必須由理賠人員根據醫生的專業判斷來認定,若是外力引起才會理賠。
例如有位保戶每個禮拜到中醫熱敷治療50肩,連續看了5、6個月,然後拿著收集的單據、醫生診斷證明書向保險公司申請實支傷害醫療險理賠,但理賠人員認為該保戶是到中醫進行療養,而非是挫傷等外來突發事故引起的傷害,因此不予理賠。
當然,有時無法認定是疾病或非疾病引起時,保險公司通常會以對保戶有利的解釋予以協議理賠。
一般只要是政府立案的合格中醫診所,保險公司都會予以理賠,但是理賠金額會依照保戶就醫的身分不同,而有不同的限制。
例如謝小姐購買的實支傷害醫療險保額3萬元,若以健保身分就醫,那麼在健保給付以外的自費部分,包括推拿費、藥膏、貼布、掛號費、藥材,保險公司就會限定單次事故最高理賠3萬元。若以自費身分就醫,單次事故的最高理賠金額會被打6~7折,也就是最高理賠金額會降到1萬8千~2萬1千元不等,依保單條款規定。
要留意的是,如果民眾去的不是中醫診所,而是國術館、接骨所,保險公司會以「非合格登記的醫院或診所」為由不予理賠。
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