別以為診斷書上寫手術,保險公司就會理賠手術費 | 全國醫療機構與人員基本資料
除非保單條款內有特別註明理賠門診手術(或需符合健保手術2-2-7章節裡的門診手術範圍),保險公司才會按照保單條款認定的項目來理賠。以『住院醫療費用保險單示範條款( ...
買了醫療險,為什麼動手術不理賠?對民眾來說,認知上是「手術」的治療方式,保險公司卻以「處置」為由不理賠,兩者差別在哪?
不是診斷書上寫手術,保險公司都會理賠目前會理賠手術開銷的醫療險包含:
日額型醫療險(可能僅理賠部分手術) 手術型醫療險 實支實付型醫療險三者理賠範圍大都是以「住院」為前提,而條款裡若有關於「門診手術」的敘述,那麼不須住院也有機會獲得理賠。
以「實支實付」型醫療險舉例,大多把手術分為「住院手術」和「門診手術」,但要注意並非所有實支實付型商品都會理賠「門診手術」。有的保單條款內會特別敘述「理賠門診手術需符合健保手術第二部第二章第七節(簡稱 2-2-7 章節)裡的門診手術範圍」,像這種狀況就可能不是所有的手術都賠。
一樣是手術,為什麼要分門診手術跟處置?有何差別?不在健保手術 2-2-7 章節裡的醫療措施,可能是落在「處置」的範圍內,同時也不被保險條款認定為手術。簡單來說,這是健保制度對手術特定支出的定義,而保險公司制定條款時也會參考。反之,所做的手術若有符合健保 2-2-7 章節的列舉範圍內,大多就會理賠。
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