【理賠爭議實例】痔瘡好了又長為什麼會被拒賠?已在疾病與 ... | 全國醫療機構與人員基本資料
2020年11月4日—第四級痔瘡是住院切除的大宗,平均住院天數為2.37天,採用一般門診處理的則是第三級痔瘡,而一、二級痔瘡則大多毋需動手術,只要調整作息與飲食即可。健保 ...
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最後更新日期: 2021-07-15
108年的健保資料庫統計,當年因痔瘡就診的國人高達39萬人次,其中以第三級痔瘡人數最多,其次為第二級、第一級,第四級則是人數最少,但無論是哪一個級別,年齡都集中在45~59歲,從性別比例來看則是男多於女,但第四級痔瘡則是女性多於男性,這是因為女性比男性會忍痛,加上懷孕是痔瘡的危險因子,讓眾多女性在孕後埋下痔瘡的因子,故一旦長期忍痛拖到最後才就醫診治時,都已經到了第三、四級痔瘡的程度。
第四級痔瘡是住院切除的大宗,平均住院天數為2.37天,採用一般門診處理的則是第三級痔瘡,而一、二級痔瘡則大多毋需動手術,只要調整作息與飲食即可。健保傳統給付的痔瘡手術,費用約2000、3000元,若採用自費醫療,其費用從數千元到數萬元均有,依照醫生所施行的手術方式不同和醫材而有差異,採用自費醫療的缺點是沒有行情價,完全依據所使用的器械、方式、耗材有關,好處則是節省時間與降低疼痛感,更多關於痣瘡治療可見此篇:痣瘡怎麼辦?如何預防與完整治療?醫師圖文完全解說。[1]
本案件的事主是從事警察工作的小白,因為警務繁忙與飲食不均衡而罹患痔瘡,抽空到門診做切除手術,他選擇的是自費3萬5的方案,之後便請業務員來申請理賠,沒想到他收到的不是理賠金,而是保險公司的拒賠函,保險公司認定他的痣瘡是在投保之前就有的,屬於已在疾病,所以拒賠。
痔瘡拒賠函內容首先,來看一下保險公司的拒賠函寫了什麼(見下圖)
痔瘡拒賠函拒賠函上明確的列出以下重點:
因內外痣、脫肛於107年治療並申請這次理賠 在投保之前曾在A診所、B醫院有過相關就診紀錄,屬保單生效前的疾病 依保險法第127條規定,保險公司無給付責任上述這些重點,沛穎白話翻譯如下:
買保單之前就有痔瘡了,分別...
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