【網友發問】牙周病治療、牙周翻瓣手術,保險有理賠嗎? | 全國醫療機構與人員基本資料
網友Amy詢問:Amy刷牙經常流血又害怕看牙醫,最近牙齒問題越來越嚴重,看了牙醫才知道已經是嚴重牙周病,牙醫建議要做「牙周病翻瓣手術」,費用大約3萬元,請問可以 ...
網友Amy詢問 : Amy刷牙經常流血又害怕看牙醫,最近牙齒問題越來越嚴重,看了牙醫才知道已經是嚴重牙周病,牙醫建議要做「牙周病翻瓣手術」,費用大約3萬元,請問可以申請保險理賠嗎? ▼ 全球人壽回覆: 根據國民健康署調查[1],台灣牙周疾病盛行率高達九成,許多人深受牙周病之苦。「牙周病翻瓣手術」是治療嚴重牙周病常見的治療方式,但由於治療中所使用到的骨粉、再生膜、再生材料等多為健保不給付的自費項目,因此治療費用較高。 什麼保險可以理賠「牙周病翻瓣手術」? 許多人第一時間想到的就是「手術險」與以及可以依實付收據申請理賠的「實支實付醫療險」,而牙周病為疾病,非屬意外醫療的保障範圍。在回答這個問題前,要先釐清三個問題: 1.保單條款中手術定義 「牙周病翻瓣手術」名稱中雖然有「手術」二字,但是各家保險公司對於手術的定義不太一樣,目前最常見的手術定義為:指符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準[2]第二部第二章第七節(簡稱健保2-2-7)或第三部第三章第四節第三項(簡稱健保3-3-4-3)所列舉之內容,也就是說,如果治療項目不在這兩個章節中,就不在保障範圍內。 而以112.10.27生效的全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中,「牙周病翻瓣手術」並不在前述之手術定義範圍中,因此非屬保障範圍。 2.是否包含門診手術或特定診療 實支實付醫療險依投保限額內給付自費項目,但要先確認所投保的內容是否限定為住院期間所發生的手術才屬於保障範圍。舉例來說,「牙周病翻瓣手術」多數都是在門診進行,因此保障範圍必須包含門診手術或特定診療才有機會申請理賠。 此外,部分的保險商品雖然有限定保障範圍中的手術定義須符合「健保2-2-7」或是「健保3-3-4-3」,但若保障範圍有另外提供門診特定診療的項目,在投保前也可以先就保單條款中有關門診特定診療的項目多加了解。(如下圖範例) ...牙周病治療費用大公開,你該知道價格費用、保險理賠二三事 | 全國醫療機構與人員基本資料
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